Das Dravet-Syndrom (DS) ist eine sehr seltene und schwere neurologische Erkrankung. Diese wurde im Jahr 1978 zum ersten Mal von der französischen Ärztin Dr. Charlotte Dravet beschrieben. Die Häufigkeit wird auf 1:22’000 geschätzt.
Typischerweise kommt es bei einem zunächst gesunden Kind im ersten Lebensjahr zu grossen (Grand Mal) Anfällen oder Anfällen, die nur eine Körperhälfte betreffen (die Seite kann von Anfall zu Anfall wechseln). Diese Anfälle dauern oft besonders lange (meistens mehr als 20 Minuten) und sind oft nur mit Medikamenten zu stoppen. Die Anfallsunterbrechung ist vor allem im Kleinkindalter sehr schwierig, was sehr häufig eine sofortige notfallärztliche Intervention erfordert. Begleitend oder später können neben tonisch-klonischen oder fokalen Anfällen auch Myoklonien oder Absencen hinzukommen. Die Häufigkeit der Anfälle nimmt im Erwachsenenalter tendenziell ab. Die Prognose hinsichtlich der geistigen Entwicklung ist oft ungünstig. Die Therapieresistenz dieses Krankheitsbildes stellt die Ärzte und die Eltern vor grosse Herausforderungen.
Verlauf
Das Spektrum innerhalb des Dravet-Syndroms ist sehr gross. Der Verlauf ist von Kind zu Kind unterschiedlich. Anfangs zeigt das EEG selten Auffälligkeiten, später ist es oft verlangsamt und es finden sich „epilepsietypische“ Veränderungen. Die Entwicklung des Kindes ist in der Regel bis zum Beginn der Erkrankung normal. Danach verlangsamt sich die psychomotorische Entwicklung in den meisten Fällen. Die Sprachentwicklung ist meist verzögert. Andere Symptome und Verhaltensauffälligkeiten können hinzukommen. Die Prognose hinsichtlich der geistigen Entwicklung und Anfallshäufigkeit ist sehr unterschiedlich, in der Mehrzahl der Fälle leider ungünstig. Es gibt Verläufe mit keiner (untypisches DS) oder nur einer milden kognitiven Beeinträchtigung, andere mit einer mittleren bis schweren geistigen Behinderung. Es wird vermutet, dass nicht nur die epileptische Aktivität, sondern der Gendefekt an sich wie auch genetische und bisher unbekannte Faktoren in der geistigen Entwicklung der betroffenen Kinder eine Rolle spielen.
Symptome
Die Kinder zeigen in der Regel verschiedene Formen von epileptischen Anfällen: Es können generalisierte (das ganze Hirn betreffend) und fokale (einzelne Areale des Hirns betreffend) Anfälle auftreten. Die Kinder haben tonische (verkrampfende), atonische (schlaffe) und klonische (rhythmisch zuckende) Anfälle, die auch in Kombination auftreten können. Begleitend oder später können auch Myoklonien (nicht rhythmische Muskelzuckungen) oder Absencen (Abwesenheitszustände mit Innehalten der Bewegung), komplex-fokale Anfälle, Anfälle mit Blinzeln und Sturzanfälle hinzukommen. Bis ins Erwachsenenalter besteht die Gefahr eines Status Epilepticus.
Die Anfälle können im Wachzustand und im/aus dem Schlaf auftreten. Bei vielen Kindern verschieben sich die Anfälle ab dem Schulalter in den Schlaf.
Kinder mit einem Dravet-Syndrom leiden neben den epileptischen Anfällen oft an weiteren Symptomen, welche einer adäquaten Behandlung bedürfen. Nicht alle Symptome treten bei jedem Kind in Erscheinung bzw. sie können sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Mögliche Symptome sind:
- Verhaltensauffälligkeiten: oppositionelles Verhalten, Aggressionen, Perseveration (krankhaftes Beharren)
- Aufmerksamkeitsstörungen: hyperaktive oder autistische Züge
- verzögerte Sprachentwicklung und verwaschene Sprache
- Ataxie (Störung der Bewegungskoordination)
- orthopädische Probleme
- motorische bzw. Gleichgewichtsprobleme
- Hypotonie (niedriger Muskeltonus)
- Schlafstörungen
- chronische Infekte
- Wahrnehmungsstörungen
- Störungen des autonomen Nervensystems
Einige dieser Symptome können eventuell durch die medikamentöse Therapie begünstigt oder verstärkt werden.
Anfallsauslöser
Der häufigste Anfallsauslöser bei kleinen Kindern ist ein rascher Wechsel der Umgebungstemperatur wie ein warmes oder kaltes Bad, heisses Klima oder eine Veränderung der Körpertemperatur. Manchmal führt auch eine nur leichte Erhöhung der Körpertemperatur (>37.5°C) zu einem Anfall. Fieber muss deshalb immer sofort behandelt werden. Neben körperlicher Anstrengung und Übermüdung sowie Infekten (mit und ohne Fieber) können auch Aufregung, Lärm oder visuelle Reize (Foto- resp. Lichtempflindlichkeit/Mustersensibilität) zu Anfällen führen. Es können jedoch auch Anfälle ohne jeglichen Auslöser auftreten.
Ursache
Die Ursache beruht in der Mehrzahl der Fälle auf einer Mutation (Veränderung) oder einer Deletion (Verlust) des Gens SCN1A auf dem Chromosom 2. Bei 75- 80% der klinisch diagnostizierten Fälle lassen sich mit einem molekulargenetischen Verfahren eine Mutation oder Deletion in diesem Gen nachweisen. Ein negativer Befund schliesst die die Erkrankung jedoch nicht aus, da die Diagnose klinisch gestellt also aufgrund der Symptome begründet wird.
Das SCN1A-Gen enthält den Bauplan für ein Eiweiss der Untereinheit Alpha eines spannungsabhängigen Natriumkanals, welches für die normale Funktion des Gehirns nötig ist. Bei Kindern mit Dravet-Syndrom kann das Eiweiss, das dazu beiträgt, dass der Informationsfluss von einer Nervenzelle (Neuron) zu einer anderen funktioniert, nicht oder nur unvollständig produziert werden. Natriumkanäle haben generell eine grosse Bedeutung für den Erregungszustand der Zellen im Gehirn, der Muskulatur und dem Herzen. Beim Dravet-Syndrom kommt es also wegen der schlechten Funktion des Natriumkanals beziehungsweise durch sein Fehlen zu Störungen bei der Informationsübermittlung zwischen den Nervenzellen. Dies verursacht epileptische Anfälle und eine verzögerte Entwicklung.
Obwohl es sich also um eine genetische Krankheit handelt, ist das Dravet-Syndrom in den meisten Fällen nicht durch die Eltern vererbt, d. h. die Mutation des Gens SCN1A tritt spontan (neu) beim Kind auf. Man spricht von einer de novo Mutation.
Neben dem typischen Dravet-Syndrom gibt es weitere Varianten von Mutationen auf dem SCN1A-Gen. Diese führen vorrangig zu Fieberkrämpfen und die Prognose bezüglich Kognition, Therapierbarkeit und Anfallshäufigkeit ist weitaus besser.
Diagnose
Wegweisend für die Diagnose des Dravet-Syndroms ist das klinische Bild:
- erstes Auftreten von Anfällen zwischen dem 3. und 9. Lebensmonat
- schwere Krampfanfälle, die besonders in Verbindung mit Fieber schlecht zu durchbrechen sind
- Krampfanfall in der Badewanne
- wechselnde Anfallsarten
- Anfälle, die nur schwer bis gar nicht mit Medikamenten einstellbar sind
Das EEG ist nicht wegweisend, da es anfangs häufig normal ist. Später treten sogenannte „Spike-Wave-Komplexe“ im EEG auf. Diese zeigen aber nur das Anfallsmuster bzw. die Anfallsbereitschaft und sind bei vielen Epilepsieerkrankungen zu sehen. Das MRI ist meist unauffällig.
Therapie
Das Dravet-Syndrom ist eine therapieresistente Krankheit. Die Behandlung gestaltet sich schwierig, es gibt nur wenige Medikamente (Antiepileptika), welche die Anfallssituation beim Dravet-Syndrom verbessern können. Antiepileptika, die hauptsächlich oder ausschliesslich durch Hemmung von Natriumkanälen wirken, können beim Dravet-Syndrom eine Verschlechterung auslösen. Bewährt haben sich Antiepileptika, die die hemmende Effektivität der Internneuronen verstärken, wie Valproat, Clobazam, Stiripentol, Brom oder Topiramat. Häufig wird eine Kombinationstherapie von mehreren Medikamenten benötigt. Da eine Anfallsfreiheit allerdings kaum erreichbar ist, sollten Dosissteigerungen immer gut abgewogen werden. Ebenso kann die ketogene Diät wirksam sein. Ein VNS (Vagus Nerve Stimulation) ist eine weitere Option.
Wichtig ist eine konsequente Behandlung eines Status epilepticus. Hier sollte ein Notfallprotokoll mit der genauen Vorgehensweise vom behandelnden Arzt erstellt werden. Dieses Notfallprotokoll sollte die betroffene Person immer bei sich tragen.
Individuell wird der behandelnde Arzt bzw. die entsprechende Abklärungsstelle entscheiden, ob eine Förderung durch heilpädagogische Früherziehung, Logopädie und Ergo-/Physiotherapie sinnvoll ist.
Kontraindizierte Antiepileptika
Diese Medikamente dürfen bei Personen mit einem Dravet-Syndrom nicht verabreicht werden, da sie die Anfallssituation verschlimmern können: Carbamazepin (Tegretol, Timonil), Lamotrigin (Lamictal), Vigabatrin (Sabril), Phenytoin (Dilantin, Phenhydan).
Das interdisziplinäre Team
Beim Dravet-Syndrom sind typischerweise viele Aspekte betroffen. Deshalb ist ein offener Austausch zwischen den involvierten Fachpersonen und den Eltern wichtig, um das betroffene Kind so früh und so optimal wie möglich fördern zu können.
Zum interdisziplinären Team gehören: Kinderarzt/Hausarzt, Neurologe, Medizin (Pflege), Neuropsychologe sowie die Fachpersonen aus heilpädagogischer Früherziehung und Erziehungsberatung, Kindergarten/Schule, Logopädie, Physio-/Ergotherapie und Sozialberatung. Regelmässige Austauschtreffen mit den Eltern und allen involvierten Personen sind sehr zu empfehlen – für das Wohl des Kindes.